ШКОЛА «Красивая осанка» - Советы ортопеда - УЗ «8-я городская детская клиническая поликлиника»

ТЕМА: Реабилитация детей и подростков, страдающих сколиозом.

«Scolios» обозначает кривой. С медицинской точки зрения имеется ввиду искривление позвоночника (боковое отклонение линии позвоночника от оси туловища). Отличается от нарушения осанки тем, что изменения затрагивают костную и связочную структуру.

Только в 20 процентов случаев можно установить причину, как то: несчастный случай, рахит, слабый или спастический паралич или врожденные дефекты костей, различия в длине ног, семейная предрасположенность, асимметричные мышцы и многое другое.

Сколиоз порождает более или менее сильное изменение статики, начинающееся в стопах, ногах и бедрах, сопровождаемое неравномерной подлине и объему мускулатурой. Чем больше отклонение от средней линии, тем более удлиняются и утончаются соответствующие мышцы. Они становятся дряблыми, и в конце концов неактивными. Они утрачивают свою поддерживающую функцию. Изменения формы становятся возможными только потому, что это допускают мышцы. Они удлиняются или укорачиваются в зависимости оттого, в каком направлении сдвигается или поворачивается корпус. Другими словами, отклонения корпуса направо и налево способны возникать только тогда, когда соответствующие поддерживающие мышцы расслабляются и удлиняются

Лечение сколиоза предполагает соблюдение специального ортопедического режима, подразумевающего разгрузку позвоночника с помощью специальных средств по типу клиновидной подставки на ортопедической кушетке, сон на полужёсткой постели с тонкой подушкой, корригирующие позы и разгрузочные положения, чередование работы и периодов отдыха на протяжение дня. Пациентам рекомендуют избегать длительного сидения и стояния, внимательно следить за своей осанкой.

В программу реабилитации данной категории больных обязательно включаются занятия лечебной гимнастикой.

Лечебная гимнастика при сколиозе

Показаны общеразвивающие упражнения, и дыхательные, и те, которые непосредственно направлены на коррекцию имеющейся патологической деформации позвоночника.

Общеразвивающие действуют на все мышечные группы и подразумевают выполнение упражнений силового, скоростно-силового характера, упражнений на равновесие, коррекцию движений, расслабление и вытяжение. При этом полностью исключаются элементы, направленные на увеличение гибкости (повороты, наклоны, скручивания) и приводящие к перерастяжению позвоночника. При сколиозе очень полезна дыхательная гимнастика.

Корригирующие упражнения бывают симметричными, то есть способсовующими укреплению на стороне выпуклости искривления ослабленных мышц и уменьшению мышечных контрактур на противоположной стороне, что приводит к уравновешиванию мышечной тяги деформированного позвоночного столба, а могут носить ассиметричный характер, подбираясь индивидуально и воздействуя локально, непосредственно на зону сколиотического искривления. Такие упражнения тренируют перерастянутые мышцы и в случае неправильного применения способны стать причиной ухудшения и дальнейшего прогрессирования сколиоза.

Другой вариант корригирующих упражнений – деторсионные, направленные на осуществление вращения позвонков в сторону, диаметрально противоположную торсии, на борьбу со сколиозом посредством выравнивания таза, а также на растягивание сокращённых мышц и укрепление расслабленной мускулатуры в грудном и поясничном отделе позвоночника.

Важное место отводится лечебному плаванию

В процессе физической реабилитации сколиозов важное место отводится лечебному плаванию, которое обеспечивает естественную разгрузку позвоночника и работу практически всех основных мышечных групп, включая мышцы рук, ног, спины и живота.

Назначаются и физиотерапевтические процедуры по типу электромиостимуляции на выпуклой стороне искривления, парафиновых и озокеритовых аппликаций, подводного душа-массажа, а также мануальная терапия, рефлексотерапия и ряд других немедикаментозных методик.

Основные принципы лечения сколиотической болезни

В данном сообщении приводим сведения о концептуальных принципах лечения пациентов со сколиотической болезнью позвоночника.

Концептуальные принципы лечения сколиозов

Лечение сколиозов на протяжении многих веков остается крайне актуальной проблемой ортопедии.

Так, Гиппократ, трактуя сколиозы как нарушение мышечного равновесия, пытался исправить деформацию позвоночника с помощью двойного вытяжения туловища путем удержания надплечий и нижних конечностей с одновременным давлением на уровне горба. Данный метод Гиппократа получил в древности широкое распространение и просуществовал без изменений до начала 16 в. В 1 в.н.э. Цельс применил специальную лечебную гимнастику и водные процедуры. В 16 в. Амбруаз Паре предложил для лечения корсет собственной конструкции. В дальнейшем корсеты получили широкое распространение, в основе действия которых положены два принципа: коррекция деформации путем тракции туловища по оси и фиксация достигнутой коррекции.

В настоящее время большинством отечественных и зарубежных клиницистов считается, что лечение должно быть комплексным и включать в себя:

общеукрепляющее, улучшающее общее самочувствие, функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (ССС)
лечебную гимнастику, позволяющую укрепить мышечный корсет и способствующую коррекции и стабилизации деформации
массаж мышц туловища, укрепляющий мышцы и улучшающий их трофику
водные процедуры, которые способствуют разгрузке позвоночника и улучшают функции органов дыхания
электростимуляцию паравертебральных мышц на выпуклой стороне искривления с избирательным воздействием на конкретные мышечные группы
спорт (волейбол, баскетбол, лыжи, стрельба из лука, плавание)
разгрузка позвоночника (вытяжение, специальные укладки, сон в гипсовой кроватке, школьные занятия в положении лежа, ношение ортопедических корсетов)

Некоторыми авторами считается, что консервативное лечение, даже комплексное, эффективно только при начальных степенях сколиоза. При этом при тяжелых прогрессирующих формах основным методом они считают хирургическое.

Хирургическое лечение сколиозов

Оперативное лечение у детей и взрослых тесно связано с разработкой показаний к нему, вопросы которых в литературе трактуются по-разному. При определении показаний учитываются все доминирующие признаки, характерные для этой тяжелой патологии: боль, прогрессирование искривления, нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, косметический дефект, выраженные неврологические осложнения.

Концептуально методы хирургического лечения можно разделить на:

операции на мышцах и связочном аппарате
операции, направленные на реконструкцию грудной клетки
операции, направленные на фиксацию позвоночника
операции на телах и межпозвонковых дисках
операции, направленные на коррекцию и фиксацию сколиотической деформации с помощью металлоконструкций

Основные принципы консервативного лечения больных сколиозами

Основные принципы в качестве базиса включают ортопедическое лечение, направленное прежде всего на профилактику и коррекцию отклонений в развитии позвоночника. Физические упражнения рассматривается, согласно данным Г.И.Герцен, А.А.Лобенко и И.Д.Ловейко, М.И.Фонарева как часть ортопедического режима.

Ведущее значение при лечении сколиозов придавалось и придается лечебной гимнастике. В начале 20в. наибольшее распространение получила гимнастика Клаппа, целью которой было воздействие только на позвоночник и окружающие его мышцы для увеличения мобильности позвоночника.

В.Н.Мошков, А.М.Рейзман, Ф.И.Багров предложили целенаправленную систематическую дозированную тренировку, воздействующую не только на позвоночник, но и на весь организм в целом, включая сердечно-сосудистую и дыхательную систему.

Mechele и И.И.Кон предложен специальный комплекс упражнений, направленный на тренировку подвздошно-поясничной мышцы на вогнутой стороне искривления при грудопоясничном типе из-за ее контрактуры.

Отечественными авторами предложен метод электростимуляции с целью укрепления мышц на выпуклой стороне искривления.

Известно, что реабилитация нарушений осанки и сколиотических деформаций, прогрессирующих ввиду асимметричного роста позвонков, должна быть направлена на урегулирование роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги и искривления позвоночника. Учитывая, что развитие нарушений осанки и сколиотических деформаций закономерно сопровождается формированием полисистемных неспецифических патобиомеханических изменений, в комплекс лечении рекомендуется включением методов мануальной терапии (Т.А.Шитиков, 2004). При назначении мануальной терапии рекомендуются приемы мягких техник – миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, релаксирующий и тонизирующий массажи, мышечные тракции. Проведение мануальной терапии должно быть строго и максимально индивидуализированным, начинаться в максимально ранние сроки, направлено на регуляцию мышечного тонуса, вегетативного гомеостаза, краниосакрального механизма, нарушений двигательного стереотипа.

Ранее были опубликованы данные некоторых авторов, согласно которым концепция использования ЛФК должна включать в себя ее использование как организованной формы вторичной профилактики, направленной в основном на сохранение результатов, достигнутых в процессе ортопедической коррекции (А.Ф.Каптелин, 1969,1984). В тоже время в современной научной литературе считается, что данная точка зрения существенно, концептуально ограничивает возможности физических упражнений (ФУ), особенно с учетом необходимости стабилизировать патологические изменения в растущем организме на разных стадиях их развития.

Методики ЛФК в зависимости от стадии сколиоза

Система занятий ЛФК, рассчитанная на весь период костного роста, должна строиться с учетом основных принципов лечебной физкультуры и соблюдения этапности лечения.

Основные принципы ЛФК:

систематичность воздействия
длительность воздействия
постоянное и адекватное увеличение нагрузки с учетом специфики возрастной динамики
индивидуальный подход к выбору метода ЛФК с учетом возраста к моменту диагностирования СБ, рентгенологической степени и уровня тяжести деформации туловища

Этапность занятий ЛФК:

профилактика и лечение СБ у детей до 11 лет (период второго детства)
корригирующее лечение в сенситивный период – 12-14 лет восстановительное лечение в период окончания усиленного роста скелета – старше 15 лет

Возраст второго детства 8-11лет

Задача:

достижение оптимального физического развития и формирование функционального комплекса, обеспечивающего сохранение навыка правильной осанки в различных своего рода экстремальных ситуациях (продолжительное стояние, сидение и т.д.), т.о. доминантой должен быть контроль над состоянием осанки.
вырабатывание положительного личностного отношения к своему здоровью и к занятиям ФУ должно быть архи приоритетным.

Закрепление навыков правильной осанки достигается посредством гимнастических упражнений. Воспитание правильной осанки осуществляется через мысленное и зрительное представление о ней. Мысленное представление формировали со слов специалиста по ЛФК (или родителя) как идеальную схему расположения тела в пространстве (положение головы, надплечий, грудной клетки, живота, таза, ног) и как зрительный образ (рисунки, фотографии). При помощи зеркала детей учат принимать правильную осанку и исправлять замеченные дефекты. Контроль над осанкой требует значительных волевых усилий, к реализации которых дети этого возраста в большинстве не готовы. Поэтому важна роль в этом процессе родителей, которые должны проявлять терпение и педагогический такт.

Из всех форм ЛФК наиболее широко в этом возрастном периоде должна быть лечебная гимнастика (ЛГ). В комплекс включаются упражнения прикладного характера: ползание, ходьба, бег, прыжки, метание. Эти упражнения используются как общеукрепляющие, а также для ликвидации отставания психомоторного развития через повышение ДА и эмоционального тонуса на занятиях ЛГ.

Ходьба вводится во все части занятий. Ее усложняют требованиями соблюдения правильной осанки, сочетанием ходьбы с правильным дыханием. Варианты передвижения:

с высоким подниманием бедра
в полуприседе на носках
скрестным шагом
приставным шагом
для формирования и восстановления равномерности и длины шага применяется следовая дорожка и другие пособия.
для укрепления свода стопы включаются различные варианты – на пятках, на внутреннем и наружном краях стопы, перекаты с пятки на носок

Бег используется как средство адаптации к физическим нагрузкам ССС и дыхат. систем. Особое внимание обращается на умение сохранять правильную осанку во время бега.

Прыжки включаются с целью развития и тренировки умений мягко приземляться. Этот навык позволяет смягчать точки и сотрясения, оказывающие неблагоприятные влияния на деформированный позвоночник, во время подвижных игр с элементами спорта и в быту.

Метание мячей и других предметов в цель и на дальность броска для развития ловкости, координации движений, укрепления мышц плечевого пояса.

Ползание используется для самовытяжения позвоночника и включается в содержание основной части занятий ЛГ.

Упражнения в равновесии для обогащения двигательной культуры, формирования умения управлять своим телом за счет четкой ориентации в пространстве

Упражнения с элементами акробатики – стойка на лопатках, перекаты, кувырки вперед и назад и др., включая методические рекомендации Е.В.Демидовой (1989)

Рекомендуется использование многофункциональных ортопедических мячей большого диаметра (0,8-1,2 м). Упражнения на мяче большого диаметра рекомендуется применять в основной или заключительной части занятий. Данные упражнения способствуют расслаблению мышц, правильному формированию физиологических изгибов растущего позвоночника, а яркая раскраска и необычный размер мяча положительно влияют на эмоциональное настроение ребенка.

Перспективна структура занятий ЛГ на принципах «круговой тренировки». Дети последовательно выполняют в определенных временных параметрах заданные упражнения на «базах», включающих гимнастические снаряды и инвентарь, что позволяет повысить эмоциональность и моторную плотность занятий ЛГ.

К негативным факторам при лечении СБ 1 ст. относится:

желание родителей ограничить двигательную активность (ДА)
нежелательно освобождение от физкультуры
поступление в школу приводит к тому, что до того свободно проявляющаяся и автоматически регулирующаяся ДА объективно ограничивается со сдвигом в сторону гиподинамии
формирование нового, в большинстве своем неадекватного возрасту образа жизни

ЛФК в возрасте 12-14 лет (период полового созревания)

Характеристика периода. Половое созревание многими авторами характеризуется как период своеобразного возрастного кризиса, во время которого происходят существенные морфо-функциональные изменения в организме подростка. В среднем в этот период только длина тела у 42% мальчиков и 37% девочек увеличивается за год на 6-8 и 8-10 см соответственно.

Задачи ЛФК – функциональная коррекция деформации туловища (осанки) в возможных пределах, с обеспечением адекватной возрасту ФР и психологической уверенности.

Используются: ЛФК тренирующей направленности с элементами активной и пассивной самокоррекции позвоночника на фоне интенсивного укрепления силовой выносливости мышц спины и живота.

Корригирующие воздействия осуществляются путем использования симметричных упражнений в комплексах индивидуальных и групповых занятий. Без ограничений их используют в комплексах ЛГ при СБ I-II ст, независимо от локализации деформации в позвоночнике. Большая часть упражнений должна выполняться в положении разгрузки (лежа на спине или животе) с сохранением симметричности частей тела относительно оси позвоночника. При этом, увеличивая силовую выносливость мышц спины и живота в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, фиксируется максимальная коррекция, достигнутая в горизонтальном положении. Дозирование нагрузки осуществляется путем

изменения темпа
амплитуды
количества движений
за счет отягощения и сопротивления

Противопоказаний к симметричным упражнениям отсутствуют, т.к. их выполнение не требует учета сложившихся биомеханических изменений в деформированном позвоночнике. При этом максимального приведения искривленного позвоночника к прямой линии достигают за счет воздействия не на определенные участки позвоночника, а на все его структуры в целом. Следует учитывать, что, с увеличением деформации, сохранение симметричного расположения частей туловища относительно позвоночника и удержание его в срединном положении существенно затрудняется.

Использование асимметричных и деторсионных корригирующих упражнений, во избежание риска ошибочного их применения, при групповой форме ЛФК ограничивается. Они выполняются только по назначению врача при непосредственном участии инструктора ЛФК.

Девочкам рекомендуется корригирующий комплекс с ортопедическими мячами 0,6-0,8м.

Данные упражнения позволяют осуществить коррекцию осанки и укрепление основных мышечных групп из нестандартных исходных положений. В комплексы включаются упражнения, тренирующие те мыщцы, которые не затрагиваются при выполнении классических лечебных упражнений.

ЛФК в период окончания усиленного роста скелета у подростков 14-16 лет

Задачи:

функциональная
косметическая
психологическая реабилитация, нивелирующая признаки деформации как последствия неблагоприятного течения СБ

Предварительный клинический исход СБ в период окончания усиленного роста скелета определяют и характеризуют по:

возраст 14-16 лет
состоянию мышечного корсета
общей координированности движений
наличию неправильных поз в осанке в положении сидя и стоя
формируются стойкие патологические двигательные стереотипы
асимметричность, некоординированность движений становятся привычными, при этом попытки устранения дефектов осанки через одномоментные мышечные усилия вызывают у подростков неудобства
выработанные и зафиксированный неблагоприятный двигательный стереотип очень трудно перестраивается
соответственно их коррекция решается с позиций активизации целостных движений – походки, осанки и основных двигательных процессов, повторяющихся в повседневной жизни

Особенности проведения ЛФК во взрослом периоде

В связи с тем, что у взрослых сколиотические деформации часто являются следствием спондилогенных компрессионных синдромов, особенностями тактики лечения являются:

Этап купирования болевого корешково-компрессионного синдрома с использованием – ортопедического режима (полная осевая разгрузка), ортезирование (корсеты фиксирующего типа), мягкие техники мануальной терапии, вихревой массаж, ЧЭНС или импульсную индуктотермию (до 1 Вт/см2 ), рефлексотерапию, медикаментозную терапию, блокады.
Этап повышения стабильности позвоночника – основной целью является восстановление функции паретичных мышц с использованием ортопедического режима (дозированное увеличение осевой нагрузки, оптимизация проекции общего центра тяжести на опорной поверхности), ортезировании, ЛФК, гидрокинезитерапия, рефлекторно-сегментарный и вибрационный массаж, ЭМС, БОС по ЭМГ, медикаментозная терапия;
Этап уменьшения мобильности деформации проводится для формирования правильной осанки и характеризуется дозированным увеличением статодинамических нагрузок, включение лечебного плавания (при сколиотической деформации не более 1ст. и полным восстановлением функции паретичных мышц), элементы спорта, массаж и самомассаж.

Успешность проведения лечебно-профилактических мероприятий и стойкость лечебного эффекта определяются соблюдением больными правильного общего гигенического режима, снижением статической нагрузки на позвоночник, а также систематическими занятиями на протяжении всей жизни больного физической культурой и спортом.

Реабилитационные мероприятия рекомендуются пациентам с деформацией позвоночника не более 400 (СБIIIст) при отсутствии признаков прогрессирования заболевания в течение последних 2-х лет (угол 100 ) и включают:±искривления без изменений или

различные формы ЛФК
упражнения в воде
упражнения на тренажерах

Ведущую роль отводится физическим упражнениям в воде – у бортика, на координацию при помощи вспомогательных средств на воде и под водой, силовые упражнения с использованием плавательных тренажеров (например, плавание брассом с преодолением сопротивления системы резиновых амортизаторов и др.).необходимо следить за устранением вредных дополнительных движений – вращение таза, пояса верхних конечностей и боковое движение туловища на стороне искривления позвоночника. Для этого обращать внимание на симметричность и координированность движений в воде.

Особенности использования тренажеров

основная задача – совершенствование способности организма выполнять мышечную работу циклического характера;
силовыми тренажерами моделируется механическая работа для дифференцированного или локального воздействия на заданную группу мышц;
при различной тяжести и локализации деформации должны дифференцироваться и нагрузка, амплитуда, темп движения и положение больного;
не показаны при прогрессирующих и врожденных формах с болевыми симптомами;
комплекс подбирается с учетом физической подготовленности каждого больного индивидуально, для оценки которой применяются функциональные пробы, характеризующие способность мышц спины и брюшного пресса к длительным статическим нагрузкам;
обязательна разминка, включающая общеразвивающие упражнения и легкую пробежку;
основную часть составляют энергоемкие упражнения, вовлекающие в работу крупные мышечные группы. Затем последовательно выполняются упражнения, укрепляющие мышцы плечевого пояса, спины, живота и нижних конечностей.
далее в заключительной части занятий включаются упражнения, развивающие подвижность ОДА в целом – потягивания, растяжки, полувисы, висы и т.д.
при дозировании индивидуальных нагрузок строго соблюдается принцип постепенного их увеличения;
на начальном этапе применяются отягощения, не превышающие 50-60% максимальных норм, рекомендуемых для их здоровых сверстников;
рекомендуется принцип круговой тренировки, строго исключаются асимметричность и продольно-вертикальные нагрузки на деформированный позвоночник.
рекомендуется активное проведение самовытяжения позвоночника путем ауторелаксации околопозвоночных мышц, при этом желательно релаксация напряженных и укрепление растянутых (расслабленных) мышц.
нецелесообразно использование длительных висов на кольцах или перекладине
обязательным является массаж – общий спины и живота и специальный для определенных групп с учетом тяжести деформации позвоночника и грудной клетки.
не рекомендуются жесткие надавливания в области дуг искривленного позвоночника.
эффективность ЛФК связывается с соответствием уровня суточной двигательной активности (ДА) со стандартными нормами биологических потребностей растущего организма в моторных отправлениях. Рекомендованный для детей и подростков, имеющих отклонения в развитии позвоночника, уровень ДА в различные периоды онтогенеза (8-11, 12-14 и старше 15) рассчитывается в пределах 15-18 тысяч локомоций в сутки. Подобный объем ДА достигается при образе жизни, в котором ведущее место занимают различные формы занятий физическими упражнениями в школе и дома.
не рекомендуется заниматься теми видами спорта, которые увеличивают статическую нагрузку (тяжелая и легкая атлетика, все виды спорт.борьбы, дальний туризм и т.д.) и способствуют повышению его мобильности (акробатика, художественная и спортивная гимнастика и др.).

Заключение

На стене форума в Элладе было высечено: «Если хочешь быть сильным – бегай, если хочешь быть красивым – бегай, если хочешь быть умным – бегай». Справедливость этого изречения в настоящее время доказана многими научными исследованиями. Они раскрывают значение движения для развития и формирования человека, а также различных сторон психо-физиологических процессов, протекающих в организме. Полезность, необходимость физических упражнений – всем известная истина. И все-таки не зря говорил академик Н.М.Амосов: «…пока человек здоров, он упражнения делать не хочет». Однако необходимо, чтобы каждый задумался над своим образом жизни раньше, чем обнаружит какие-либо симптомы заболевания.

Консервативное лечение больных сколиозами должно проводиться на правильной методической основе, исключающей перерастяжение связочно-мышечного аппарата, приводящее к снижению стабильности позвоночника. Основой лечения взрослых со сколиозами, с выраженным болевым синдромом, является улучшение системы компенсации патологического процесса путем укрепления мышц туловища, восстановления мышечного равновесия вместе с тренировкой деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Успешность проведения лечебно-профилактических мероприятий и стойкость лечебного эффекта определяются соблюдением больными правильного общего гигиенического режима, снижением статической нагрузки на позвоночник, а также систематическими занятиями на протяжении всей жизни физической культурой и спортом.

Таким образом, приведенные в рекомендациях данные свидетельствуют о целесообразности применения различных методов физической терапии в комплексе консервативного лечения детей и подростков со сколиотическими деформациями позвоночника. Более широкое использование физических лечебных средств, безусловно, способствует повышению терапевтической эффективности существующих и обеспечивает создание новых, оптимальных лечебных комплексов, проводимых в разных условиях, разных возрастных группах и общедоступных для разных слоев населения.